Quando uma entorse não é reabilitada até o fim, os ligamentos da face lateral do tornozelo podem cicatrizar frouxos e os reflexos de proteção ficam mais lentos. O resultado é o tornozelo que falseia, dói e inflama de novo a cada pequeno desnível: a instabilidade crônica. A ultrassonografia dinâmica permite ver os ligamentos e, com manobras de estresse, medir se a articulação abre mais do que deveria, além de avaliar tendões e nervos vizinhos que podem estar contribuindo. O tratamento começa pela reabilitação do equilíbrio e da força, e a cirurgia fica para casos selecionados.
A entorse de tornozelo tem fama de lesão boba: dói uns dias, incha, a pessoa manca uma semana e volta à rotina. Mas uma parcela considerável das torções deixa rastro. Meses depois, o tornozelo ainda incha no fim do dia, falseia numa calçada irregular e gera aquele receio de pisar em falso que muda o jeito de andar. Este texto é sobre a torção que não terminou, e sobre o que a avaliação por imagem, principalmente a dinâmica, consegue mostrar nesse cenário.
Este conteúdo é informativo e não substitui consulta médica. O diagnóstico e o plano de tratamento dependem de avaliação individual, feita por profissional habilitado.
O estalo posterior do tornozelo, ligado aos tendões fibulares, e o formigamento do túnel do tarso já foram assuntos deste site. Aqui o foco são os ligamentos laterais e a instabilidade que sobra depois de uma entorse mal recuperada.
O que acontece numa entorse
A entorse mais comum é a de inversão: o pé vira para dentro e a face lateral do tornozelo é esticada além do limite. Os ligamentos que seguram esse lado, principalmente o talofibular anterior e o calcaneofibular, sofrem desde um estiramento até a ruptura completa. Junto com eles, são afetados os pequenos receptores nervosos que informam ao cérebro a posição da articulação, e é essa parte que costuma ser esquecida na recuperação.
Quando a fase aguda passa e a pessoa volta a andar sem dor, dá a impressão de que o tornozelo sarou. Mas o ligamento pode ter cicatrizado alongado, e os reflexos de proteção, aqueles que contraem os músculos fibulares numa fração de segundo quando o pé começa a virar, podem estar mais lentos. Em terreno plano isso não aparece. Num buraco na calçada, aparece.
Instabilidade mecânica e instabilidade funcional
Os médicos separam a instabilidade crônica em dois componentes que muitas vezes coexistem. A instabilidade mecânica é a frouxidão real do ligamento: a articulação abre mais do que deveria quando é testada. A instabilidade funcional é a sensação de que o tornozelo vai ceder, mesmo com ligamento íntegro, por perda de controle muscular, de equilíbrio e de propriocepção. Distinguir as duas importa porque a funcional responde muito bem à reabilitação, enquanto a mecânica pode, em casos selecionados, chegar à discussão cirúrgica.
O que a ultrassonografia dinâmica avalia
O ligamento talofibular anterior fica logo abaixo da pele, e o ultrassom o vê com nitidez: se está espessado, afinado, se há cicatriz ou se perdeu a continuidade. A parte que diferencia o exame dinâmico é a manobra de estresse. Com o transdutor sobre o ligamento, o médico aplica a gaveta anterior, empurrando o pé para frente em relação à perna, e mede o quanto a articulação abre. O mesmo é feito no tornozelo do outro lado, no mesmo exame, e a comparação diz se aquela abertura é a frouxidão natural da pessoa ou uma consequência da lesão.
No mesmo exame, avaliam-se os tendões fibulares, que trabalham dobrado em tornozelo instável e podem estar inflamados ou subluxando, o nervo fibular superficial, que às vezes fica preso na cicatriz e explica dor ou formigamento na face lateral do pé, e a presença de líquido ou espessamento da sinóvia na frente da articulação, sinal de irritação repetida. Esse conjunto faz parte da auditoria MSK, em que consulta e exame acontecem no mesmo momento e o transdutor vai exatamente para o ponto que dói.
A ressonância magnética continua sendo o exame de escolha quando há suspeita de lesão da cartilagem do tálus, de fratura oculta ou de impacto ósseo, situações que o ultrassom não enxerga bem. Os dois exames se complementam, e o médico decide o que pedir conforme a pergunta que precisa responder.
O que se faz depois do diagnóstico
- Reabilitação proprioceptiva: exercícios de equilíbrio em superfícies instáveis, progressivos, para reeducar os reflexos de proteção.
- Fortalecimento dos fibulares e do quadril: os músculos que seguram o pé e alinham a perna durante o apoio.
- Ajuste de calçado e de atividade: reduzir por um tempo o terreno irregular e os esportes com mudança brusca de direção, e, quando indicado, usar tornozeleira em treinos específicos.
- Tratamento das lesões associadas: tendinopatia fibular, nervo aprisionado ou sinovite podem exigir abordagem própria, incluindo, em casos selecionados, procedimentos guiados por imagem.
A cirurgia de reconstrução ligamentar entra em discussão quando a instabilidade mecânica é comprovada e persiste apesar de um programa de reabilitação bem feito. Chegar a essa conversa com a medida da frouxidão, a comparação com o outro lado e o mapa das estruturas vizinhas facilita a decisão do ortopedista e evita operar um tornozelo cuja instabilidade era, na verdade, funcional.
Sinais de alarme: quando não esperar
- Incapacidade de apoiar o pé logo após uma nova torção, ou dor intensa sobre o osso do maléolo, o que pode indicar fratura.
- Deformidade visível do tornozelo ou do pé.
- Inchaço súbito com vermelhidão, calor e febre.
- Dormência ou alteração de cor no pé que não melhora ao elevar a perna.
O que a evidência ainda não resolveu
Ainda não há consenso sobre os valores de abertura articular no teste de estresse que definem instabilidade mecânica, e a variação entre pessoas saudáveis é grande, o que reforça a importância de comparar com o lado oposto. Não está claro por que algumas pessoas desenvolvem instabilidade crônica após uma única torção e outras não, mesmo com lesões parecidas. A duração ideal da reabilitação antes de considerar cirurgia também varia entre as recomendações, e a resposta a cada etapa varia de pessoa para pessoa.
Quando procurar um radiologista intervencionista MSK
Se você torceu o tornozelo há meses e ele ainda dói, incha ou falseia, uma avaliação que combine consulta e ultrassonografia dinâmica, com teste de estresse dos ligamentos e comparação com o outro lado, pode esclarecer se a instabilidade é mecânica, funcional ou as duas, e orientar o plano junto com o ortopedista e o fisioterapeuta. O Dr. Renan Lederer atende em São Paulo e região e em Florianópolis - SC.
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